SURAT KETERANGAN PISAH (CERAI)

PEMERINTAH KABUATEN SIGI
KECAMATAN DOLO
DESA KOTAPULU
Alamat : Jln. Palu – Kulawi KM. 12 Kode Pos 94361

SURAT KETERANGAN PISAH
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :
N am a :
J a b a t a n :
NIP :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Bahwa benar nama yang kami sebutkan diatas sepengetahuan kami tidak hidup serumah lagi dengan suaminya (Cerai).
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar dan dapat dipergunakan dimana perlunya.

Kotapulu, 07 Januari 2015
An. Kepala Desa Kotapulu
Sekertaris Desa

MOH. ROZALI, S.Fil.I
NIP. 19680721 200906 1 002
PEMERINTAH KABUATEN SIGI
KECAMATAN DOLO
DESA KOTAPULU
Alamat : Jln. Palu – Kulawi KM. 12 Kode Pos 94361

SURAT KETERANGAN PISAH
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :
N am a :
J a b a t a n :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

Bahwa benar nama yang kami sebutkan diatas sepengetahuan kami tidak hidup serumah lagi dengan suaminya (Cerai).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar dan dapat dipergunakan dimana perlunya.

Kotapulu, 07 Januari 2015

Kepala Desa Kotapulu

MOH. ROZALI, S.Fil.I