PENCABUTAN SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :

Dengan ini menyatakan :

Mencabut Surat Kuasa Khusus untuk mengurus dan menyelesaikan Gugatan Perdata dan/atau permohonan yang telah dibuat pada hari _________tanggal ________untuk _____________

Dengan pernyataan pencabutan Surat Kuasa Khusus ini, maka hak Saudara sebagai penerima Kuasa berdasarkan Pasal 118 KUH Perdata, saya batalkan.

Surat pernyataan Pencabutan Surat Kuasa Ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga.

(tempat), (tanggal), (bulan), (tahun)

Mengetahui/Menyetujui, Saya yang berkepentingan/Pencabut Kuasa

(………………) (……………………..)